1.
Pengertian Rekam Medis
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang
dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan
merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan
kesehatan.
Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis
lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien
yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat
penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat
memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan,
tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam
medis sesuai aturan yang berlaku.
2. Kegunaan
Rekam Medis
Menurut Pasal
13 PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
(1) Pemanfaatan
rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. pemeliharaan
kesehatan dan pengobatan pasien;
b. alat
bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan kedokteran gigi
dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
c. keperluan
pendidikan dan penelitian;
d. dasar
pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
e. data
statistik kesehatan.
(2) Pemanfaatan
rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan
identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau
ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
(3) Pemanfaatan
rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
Menurut Pasal
3 PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
(1) Isi
rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya
memuat :
a. identitas
pasien;
b.tanggal
dan waktu;
c.hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e.diagnosis;
f.rencana
penatalaksanaan;
g.pengobatan
dan/atau tindakan;
h.pelayanan
lainyang telah diberikan kepada pasien;
i.untuk
pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j.persetujuan
tindakan bila diperlukan.
(2) Isi
rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat:
a.identitas
pasien;
b.tanggal
dan waktu;
c.hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.hasil
pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e.diagnosis:
f.rencana
penatalaksanaan;
g.pengobatan
dan/atau tindakan;
h.persetujuan
tindakan bila diperlukan;
i.catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan.
j.ringkasan
pulang (discharge summary);
k.nama dan
tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
l.pelayanan
lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m.untuk
pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
(3) Isi
rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
a.identitas
pasien;
b.kondisi
saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c.identitas
pengantar pasien;
d.tanggal
dan waktu;
e.hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f.hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g.diagnosis;
h.pengobatan
dan/atau tindakan;
i.ringkasan
kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut;
j.nama dan
tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k.sarana
transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain; dan
l.pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
(4) Isi rekam medis pasien dalam
keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
ditambah denqan:
a.jenis
bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b.kategori
kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c.identitas
yang menemukan pasien;
(5) Isi
rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
(6) Pelayanan
yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis
sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana
pelayanan kesehatan yang merawatnya.
4. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tidakan Kedokteran, Persetujuan Tidakan
Kedokteran atau informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang dilakukan terhadap pasien.
5. Dilihat dari fungsinya, informed
consent memiliki fungsi ganda, yaitu fungsi bagi pasien dan fungsi bagi dokter.
Dari sisi pasien, informed consent berfungsi untuk :
- Bahwa
setiap orang mempunyai hak untuk memutuskan secara bebas pilihannya
berdasarkan pemahaman yang memadai
- Proteksi
dari pasien dan subyek
- Mencegah
terjadinya penipuan atau paksaan
- Menimbulkan
rangsangan kepada profesi medis untuk mengadakan introspeksi diri sendiri
(self-Secrunity)
- Promosi
dari keputusan-keputusan yang rasional
- Keterlibatan
masyarakat (dalam memajukan prinsip otonomi sebagai suatu nilai sosial dan
mengadakan pengawasan penyelidikan biomedik). Guwandi (I), 208 Tanya
Jawab Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent). (Jakarta : FKUI,
1994), hal.2
“Sedangkan
bagi pihak dokter, informed consent
berfungsi untuk membatasi otoritas dokter
terhadap pasiennya.”
Sehingga
dokter dalam melakukan tindakan medis lebih berhati-hati, dengan
kata lain mengadakan tindakan medis atas persetujuan dari pasien.
“Adapun
tujuan dari Informed consent menurut jenis tindakan dibagi atas tiga yaitu
bertujuan untuk penelitian, mencari diagnosis dan untuk terapi.” Ratna
Suprapti Samil, Etika Kedokteran Indonesia, (Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirodihardjo, 2001), hal.45
Tujuan dari
Informed Consent menurut J. Guwandi adalah :
- Melindungi
pasien terhadap segala tindakan medis yang dilakukan tanpa sepengetahuan
pasien;
- Memberikan
perlindungan hukum kepada dokter terhadap akibat yang tidak
terduga dan bersifat negatif, misalnya
terhadap risk of treatment yang tak mungkin dihindarkan walaupun
dokter sudah mengusahakan dengan cara semaksimal mungkin dan bertindak
dengan sangat hati-hati dan teliti. Guwandi (II), Rahasia Medis,
(Jakarta : Penerbit Fakultas Kedokteran UI, 2005), hal. 32
6. Pihak
yang Bertanggungjawab untuk memberikan informasi
Menurut pasal
4 ayat 2 PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008, pihak yang memberikan informasi
adalah Dokter atau dokter gigi (dalam hal ini adalah provider yang akan
memberikan tindakan, karena hanya dia sendiri yang tahu persis tentang masalah
kesehatan pasien, hal-hal yang berkaitan dengan tindakan medis tersebut, dan
tahu jawabannya apabila pasien bertanya.
Tanggungjawab
tersebut memang dapat didelegasikan kepada dokter lain, perawat, atau bidan,
hanya saja apabila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi oleh yang
diberi delegasi, maka tanggungjawabnya tetap pada dokter yang memberikan
delegasi.
Oleh karena
itu, hendaknya para dokter hanya mendelegasikan jika sangat terpaksa. Dan
itupun hanya kepada tenaga kesehatan yang tahu betul tentang problem kesehatan
pasien, sehingga dapat memberikan jawaban yang tepat apabila ada pertanyaan
dari pasien.
Dibeberapa
negara maju, tanggungjawab memberikan informasi ini merupakan tanggungjawab
yang tidak boleh didelegasikan. (non-delegable-duty)
7. Piak
yang berhak untuk memberikan informed consent.
Hak untuk
memberikan informed consent adalah sebagai berikut :
a. Untuk
pasien dewasa dan sehat akal adalah pasien yang bersangkutan.
b. Untuk
pasien anak-anak adalah keluarga terdekat atau walinya
c. Untuk
pasien tidak sehat akal (walau ia sudah dewasa) adalah keluarga atau wali, atau
kuratornya.
d. Untuk
pasien yang sudah menikah adalah pasien yang bersangkutan, kecuali untuk
tindakan medis tertentu harus disertai persetujuan pasangannya, yaitu untuk
tindakan yang mempunyai pengaruh bukan saja terhadap pasien, namun juga
terhadap pasangannya sebagai satu kesatuan yang utuh, dan akibatnyairreversible, Sebagai
contoh adalah operasi tubectomi atauvasectomi, dalam
hal operasi tersebut, maka bukan saja si istri atau si suami saja yang tidak
akan mempunyai keturunan, tetapi adalah keduanya sebagai suatu pasangan. Pengecualian
ini tidak berlaku untuk tindakan yang sifatnya terapetik karena penyakit
pasien. Sebagai contoh adalah operasi mengangkat rahim karena kanker rahim,
maka pasien tidak perlu minta persetujuan suaminya untuk memberikan informed
consent.
8. Informasi
harus diberikan karena pasien merupakan pihak yang diberikan tindakan oleh
provider. Selain provider, pihak keluarga atau wali pun perlu mengetahui.
9.
Kelengkapan Rekam Medis:
a.
Pengakuan atau pernyataan oleh pasien atau walinya bahwa :
- Ia
telah diberi informasi oleh dokter.....
- Ia
telah memahami sepenuhnya informasi tersebut
- Ia,
setelah memperoleh informasi dan memahami, kemudian memberikan persetujuan
kepada dokter........untuk melakukan tindakan medis.
b. Tandatangan
pasien atau walinya
Tandatangan dokter yang memberi
informasi mestinya tidak perlu mengingat informed consent adalah
sebuah pernyataan sepihak dari pasien. Demikian pula tandatangan saksi. Sebagai
contoh adalah kwitansi yang merupakan pernyataan sepihak dari seseorang yang
telah menerima uang, maka cukup yang bersangkutan yang menandatangani.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar